ご出産報告・アンケートフォーム

Q:そあら鍼灸院に行こうかなあと思うようになったのは、いつ頃、どのようなきっかけからですか?

Q:そあら鍼灸院の印象はいかがでしたか?(ホームページ・院内・先生スタッフ等)

Q:刺さない鍼と、脈をみての治療する不妊治療の鍼灸院は珍しいと思います。どのような点に価値を感じ、続けて通院していただけましたか?

Q:そあら鍼灸院をひとことで表すと、どんな鍼灸院ですか?

Q:これまでの不妊治療で、今だから言える辛かったことはどんなことですか?

☆同じように悩んでいる方へアドバイスやメッセージがあればお願いします。

ご出産レポート・患者さまの声

今、そあら鍼灸院では、「ご出産レポート・患者さまの声」を募集しております。

皆様に鍼灸と当院についてお伝えするのに、実際に通って頂いたあなた様の率直なお声が、何よりの力となり、また今後の参考になります。

そしてあなた様の喜びの声を聞くほど、治療に情熱とやりがいを与えてくれるものはありません。

よかったこと嬉しかったこと、どのような些細なことでも結構です。

お気づきのことをお寄せください。内容はアンケートと重複して問題ありません。

下記入力フォームにご入力願います。

最後に、お願いがあります。これから妊娠を望んでおられる方へ、当院を選択する参考となればと思い、あなた様のお声やアンケートを当院のホームページやメルマガなどに掲載させて頂いてもよろしいでしょうか?

はいいいえ

お差し支えなければ、ご年齢とイニシャルを教えてください。

イニシャル

お名前

メールアドレス【※】必須

電話番号【※】必須


※上記メールアドレスにメールが送信できなかった場合に利用することがございます。

【ご出産情報】

ご住所は問診票とお変わりなければ未入力で構いません。

※下記入力の内容については公表いたしません。

郵便番号
都道府県
市区町村
町名・丁目番地
赤ちゃんのお誕生日
赤ちゃんのお名前 名前
よみがな
備考欄

最後に、ご出産レポートに赤ちゃんの写真掲載を許可いただける方は、下記ボタンをクリックして写真をアップロードしていただけると大変嬉しいです。

ご協力ありがとうございました。

※当アンケートで取得した個人情報はカルテ同様厳正に管理いたします。